○湯沢市指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱

平成25年1月25日

告示第4号

(目的)

第1条 この告示は、市長が、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「サービス事業者等」という。)に対し、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条の規定に基づく指導(以下「指導」という。)並びに法第78条の7、第115条の17及び第115条の27の規定に基づく監査(以下「監査」という。)を実施することに関し必要な事項を定めることにより、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援(以下「介護給付等対象サービス」という。)の質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導方針)

第2条 指導は、介護給付等対象サービスの内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関する事項について、周知徹底させることを方針とする。

(指導形態)

第3条 指導の形態は、次に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導 市が指定又は許可の権限を持つサービス事業者等に対し必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う指導

(2) 実地指導 市が次の形態により、指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地に行う指導

 市が単独で行う指導(以下「一般指導」という。)

 市が県又は国と合同で行う指導(以下「合同指導」という。)

(指導対象の選定)

第4条 指導は、全てのサービス事業者等を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて、おおむね次に掲げるとおりサービス事業者等を選定して行うものとする。

(1) 集団指導

 新たにサービスを開始してから1年未満のサービス事業者等

 前年度の実地指導の結果、特に文書による指導を行う必要がなく、適正な事業運営が確保されていると認められるサービス事業者等

 当該年度の実地指導の対象外とされたサービス事業者等

(2) 実地指導

 一般指導

(ア) 前回の実地指導から2年を経過したサービス事業者等又は新たにサービスを開始してから1年以上2年未満のサービス事業者等

(イ) 秋田県国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)からの情報提供を受けて実地指導が必要と認められるサービス事業者等

(ウ) 前年度の実地指導の結果、指摘した事項について改善が不十分なサービス事業者等

 合同指導 特に実地指導が必要と認められるサービス事業者等

(指導方法等)

第5条 集団指導の方法等は、次に掲げるとおりとする。

(1) 事前通知 市長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ、集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。

(2) 指導方法 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容、過去の指導事例等について講習等の方式で行う。なお、集団指導に欠席したサービス事業者等には、当日使用した必要書類を送付する等、必要な情報提供に努めるものとする。

2 実地指導の方法等は、次に掲げるとおりとする。

(1) 事前通知 市長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ、次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。

 実地指導の根拠規定及び目的

 実地指導の日時及び場所

 指導担当者

 出席者

 準備すべき書類等

(2) 指導方法 厚生労働省が定める実地指導マニュアル等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求める面談方式で行う。

(3) 指導結果の通知等 市長は、実地指導の結果、改善を要し、又は介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合は、後日文書により当該サービス事業者等にその旨を通知するものとする。

(4) 改善報告書の提出 市長は、当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、期限を定めて、改善報告書の提出を求めるものとする。

(実地指導から監査への変更)

第6条 市長は、実地指導中に次の各号のいずれかに該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者、入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2) 報酬請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められる場合

(監査方針)

第7条 監査は、介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求等について、不正又は著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを方針とする。

(監査対象の選定)

第8条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認められるサービス事業者等を対象とする。

(1) 要確認情報

 サービス利用関係者等からの通報、苦情、相談等に基づく情報

 国保連合会、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 国保連合会からの通報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報

 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(2) 法第23条の規定により実地指導を行ったサービス事業者等について確認した指定基準違反等の情報

(監査方法等)

第9条 監査の実施方法等は、次に掲げるとおりとする。

(1) 事前通知 市長は、監査の対象となるサービス事業所等を決定したときは、あらかじめ、次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし、実地指導から直ちに監査に変更したとき、又は利用者の生命及び身体の安全のため緊急を要するときは、この限りでない。

 監査の根拠規定

 監査の日時及び場所

 監査担当者

 出席者

 準備すべき書類等

(2) 実施方法 サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は監査を行う職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件を検査する方法により行うものとする。

(3) 監査結果の通知等 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書により当該サービス事業者等にその旨を通知するものとする。

(4) 改善報告書の提出 市長は、当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、期限を定めて、改善報告書の提出を求めるものとする。

(行政上の措置)

第10条 市長は、法第78条の9第1項、第115条の18第1項及び第115条の28第1項の規定により、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

2 市長は、前項の規定による勧告をした場合は、当該サービス事業者等に対し、勧告した事項に係る報告書を期限内に提出するよう求めるものとする。

3 市長は、当該サービス事業者等が第1項の措置に従わないときは、法第78条の9第2項、第115条の18第2項及び第115条の28第2項の規定により、その旨を公表することができる。

4 市長は、当該サービス事業者等が正当な理由がなく、第1項の勧告に係る措置をとらなかったときは、法第78条の9第3項、第115条の18第3項及び第115条の28第3項の規定により、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、当該勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

5 市長は、前項の規定による命令をした場合は、法第78条の9第4項、第115条の18第4項及び第115条の28第4項の規定により、その旨を公示するとともに、当該サービス事業者等に対し、命令した事項に係る報告書を期限内に提出するよう求めるものとする。

6 市長は、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合は、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。

7 市長は、前項の指定の取消し等を行った場合は、法第78条の11、第115条の20及び第115条の30の規定により、遅滞なくその旨を公示するとともに、秋田県知事、国保連合会等に対し通知するものとする。

(聴聞等)

第11条 市長は、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号。以下「手続法」という。)の規定により、聴聞及び弁明の機会を付与しなければならない。ただし、手続法第13条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。

(経済上の措置)

第12条 市長は、勧告、命令又は指定の取消し等を行った場合は、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等を行うものとする。

2 市長は、取消処分等を行った場合は、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項の規定により、返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるものとする。

3 市長は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払が生じている場合には、監査対象となったサービス事業者等に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導するものとする。

(その他)

第13条 この告示に定めるもののほか、指導監査の実施に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この告示は、平成25年4月1日から施行する。

湯沢市指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱

平成25年1月25日 告示第4号

(平成25年4月1日施行)