様式第３号　土木工事等のための発掘に関する届出書（第４条関係）
（Ａ４判）
土木工事等のための発掘に関する届出書
年　　月　　日　

　秋田県教育委員会　あて
法人等にあっては、事務所の所在地
                              　　　　　　　   　  
住　所
法人等にあっては、名称及び代表者の氏名
     　           　   　　　　　届出者
氏　名  　　　　　              　  　　　印
                             　　　　　　　　      
　埋蔵文化財について、土木工事等のための発掘を実施したいので、関係書類及び図面を添付し、次のとおり届出します。	

	文化財保護法の該当条項	第９３条の第１項	

	
	
１ 土木工事等
　 の予定地	所在及び
地番			
		土地所有者	氏名等：		
			住　所：		
	２ 土木工事等の面積			

３ 土木工事等
　 の予定地に
　 係る遺跡
	名　　称		員　数			
		 
種　  類
	　散布地　　集落跡　　貝塚　　都城跡　　官衙跡　　城館跡　
　社寺跡　　古墳　　横穴墓　　その他の墓　　生産遺跡
　その他（　　　　　　　　　　）		
		時　　代	　旧石器　　縄文　　弥生　　古墳　　奈良　　平安　　中世　
　近世　　その他（　　　　　　　　　　）		
		現　　状	　宅地　　水田　　畑地　　山林　　道路　　荒蕪地　　原野　
　その他（　　　　　　　　　　）		

４ 工事の概要

	

目　　的

	　道路　　鉄道　　空港　　河川　　ダム　　学校　 　住宅　
　工場　　その他の建物等（　　　　　　　　　　）
　宅地造成　　土地区画整理　　公園造成　　ガス　　電気
　水道　　農業関係　　土砂採取　　観光開発　　遺跡整備
　その他の開発（　　　　　　　　　　）		
		計画及び方法	
		
	５ 工事主体者	 氏名等：		
		 住　所：		
	６ 施工責任者	 氏　名：		
		 住　所：		
	７ 発掘着手予定時期	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	８ 発掘終了予定時期	　　　　　　年　　　　月　　　　日                         		
	９ 参考事項			
	
備考
１　次の書類及び図面を添付して下さい。
（１）　土木工事等をしようとする土地及びその付近の地図
（２）　土木工事等の概要を示す書類及び図面
２　「３ 土木工事等の予定地に係る遺跡」の「種類」、「時代」、「現状」の欄は、該当する項目を○で囲んで下さい。該当する項目がない場合は、「その他」を○で囲み、括弧内に概要を記入して下さい。
３　「４ 工事の概要」の「目的」の欄は、該当する項目を○で囲んで下さい。建物等建設事業であって該当する項目がない場合は、「その他の建物等」を○で囲み、括弧内に具体的内容を記入して下さい。また、建物等建設事業以外の場合で該当する項目がない場合は、「その他の開発」を○で囲み、括弧内に具体的内容を記入して下さい。