様式第４号（第８条関係）

　年　　月　　日

湯沢市長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

移住支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日付けで交付決定を受けた標記補助金について、次のとおり請求します。

１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

２　振込先金融機関
払込先金融機関名	銀行 ・ 金庫 ・ 農協 
支店 ・ 支所	
預金口座番号	普通・当座	　№　	
口座名義人	（フリガナ）　	
		
※交付申請書に記載の申請者名義の口座に限ります。