様式第６号（第11条関係）

年　　月　　日　

湯沢市長　様

住所
氏名

移住支援金に係る住所等変更届出書

年　　月　　日付けで交付決定のあった、移住支援事業補助金について、湯沢市移住支援事業補助金交付要綱第11条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

　１　補助金の名称　　　移住支援金

　２　変更等の区分
・住所変更　　　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・就業先の変更　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　変更年月日　　住所変更日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　就業先変更日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　変更等の理由