様式第３号（第８条関係）

　　年　　月　　日

湯沢市長　様

  　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

結婚・子育て資金利子補給金給付申請書

　結婚・子育て資金利子補給を受けたいので、湯沢市結婚・子育て資金利子補給要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、市と融資を受けた金融機関との間で、利子補給金の給付のための必要な情報を交換することに同意します。

(添付書類等)　
１　借入時の返済予定表の写し（全ページ）
２　申請者名義の利子補給金の振込を希望する通帳をご持参ください。

振込先口座をご記入ください。
金融機関名	銀行
　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農業協同組合	
口座科目	１普通　２当座	口座番号								
（フリガナ）口座名義		
　※振込先は、申請者本人（融資を受けた方）の口座を記入してください。
　　口座番号は、右づめで記入してください。