様式第５号（第９条関係）

結婚・子育て資金利子補給金実績報告兼請求書

　　年　　月　　日
湯沢市長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　
次のとおり結婚・子育て資金利子補給金に係る　　　　　年分の償還が完了しましたので報告するとともに　　　　　年度分の利子補給金を請求します。

請求金額　　金　　　　　　　　　　　　円

　経費の内訳
　　　　　年度　結婚・子育て資金利子補給金
　　（　　　　　年　　月　　日付け指令第　　　号による給付金）

振込先口座をご記入ください。
金融機関名	銀行
　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農業協同組合	
口座科目	１普通　２当座	口座番号								
（フリガナ）口座名義		
　※振込先は、申請者本人（融資を受けた方）の口座を記入してください。
　　口座番号は、右づめで記入してください。
(添付書類)　・借入時の返済予定表の写し（全ページ）
　　　　　　・通帳の写し