別記様式(第4条関係)

申請資格に関する申立書

年　　月　　日

　湯沢市長　様

申請者　所在地　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　

　　湯沢市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第4条の規定により、申請資格に関し申し立てします。

　以下の事項への該当項目の有無　有・無
　1　地方自治法施行令第167条の4第2項(同項を準用する場合を含む。)の規定により市における一般競争入札の参加を制限されている。
　2　地方自治法第244条の2第11項の規定による指定の取消しを受けたことがある。
　3　指定管理者の指定を委託とみなした場合に、地方自治法第92条の2、同法第142条(同条を準用する場合を含む。)又は同法第180条の5第6項の規定に抵触することとなる。

　国税及び地方税の納付義務の有無　　有・無
　　(無の場合、その理由)

　担当者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号