様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

湯沢市長　様

移住支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

湯沢市移住支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年 　　月 　　日	
住所	〒	
メールアドレス		電話
番号	（固定）	
			（携帯）	

２　世帯状況及び就労形態（該当する項目にチェックを入れてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族
の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金の種類		就業		起業	上記のうち18歳未満の者の人数	人	
		テレワーク		関係人口		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ.誓約する		Ｂ.誓約しない	
別紙２「秋田県移住・就業支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ.同意する		Ｂ.同意しない	
申請日から５年以上継続して、湯沢市に居住する意思について		Ａ.意思がある		Ｂ.意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ.意思がある		Ｂ.意思がない	
（就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ.３親等以内の親族に該当しない		Ｂ.３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
湯沢市への移住の意思について		Ａ.自己の意思である		Ｂ.所属からの命令である	
（テレワークの場合のみ記載）
移住元での業務を移住先において引き続き行うことについて		Ａ.誓約する		Ｂ.誓約しない	
（関係人口の場合のみ記載）
ゆざわローカルアカデミー及び関係人口構築イベントへの参加経験について		Ａ.該当する		Ｂ.該当しない	
※　各種確認事項のＢ.に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区内への通勤者に該当する場合のみ記載）
東京23区内への通勤履歴　※通算５年以上の通勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			

			

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒
	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　回程度／行くことはない／その他（　　　　）	

別紙１

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

　１　秋田県移住・就業支援事業に関する報告及び立入調査について、秋田県及び湯沢市から求められた場合には、それに応じます。
　２　以下の場合には、秋田県移住・就業支援事業実施要領に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
　　(１)移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額
　　(２)移住支援金の申請日から３年未満に湯沢市外に転出した場合：全額
　　(３)秋田県起業支援事業（地域課題解決枠）に基づく交付決定を取り消された場合：全額
　　(４)移住支援金の申請日から３年以上５年以内に湯沢市外に転出した場合：半額
（就業の場合のみ）
　　(５)移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額
　３　住所、就業先等の移住支援金の要件に関する事項の異動について、移住支援金受給の要件となる就業先法人が当該事実を秋田県及び湯沢市に報告することに同意します。

別紙２

秋田県移住・就業支援事業に係る個人情報の取扱い

　秋田県及び湯沢市は、秋田県移住・就業支援事業の実施に際して得た個人情報について、
秋田県及び湯沢市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実
施のために利用します。
　また、秋田県及び湯沢市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移
住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区
町村に提供し、又は確認する場合があります。