様式第４号(第13条関係)

図書館資料複写申込書

　※太線の枠内のみ御記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名	　	電話	　	
住所	　	
複写資料名	複写箇所	
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　《　注意事項　》
　①　複写は、本館図書館所蔵の資料に限ります。
　②　複写により損害が生じるおそれのある図書館資料については、複写をお断りする場合もあります。
　③　著作権法第31条の規定により、調査研究の目的に限り、公表された著作物の一部分について1人1部に限り複写することができます。また、当日の新聞、雑誌の最新号の複写はできません。
　④　住宅地図は、見開きページの半分までの複写となります。
　⑤　複写に伴う著作権上の問題は、すべて申込者の責任となります。
　⑥　複写に要する経費及び送料は、申込者の負担となります。

枚数	白黒　　10円	枚	料金	円	領収書	有	
	カラー　50円	枚		円		無	
　	合計	枚	合計	円	備考	　	

決裁	館長	担当者