様式第３号(第11条関係)
※太線の枠内のみ御記入下さい。
リクエストカード	申込日	年　　月　　日	
フリガナ		図書館利用カードの番号	
氏名			
連絡方法	登録済連絡先以外への連絡を希望する場合は御記入ください。	
書名		
著者		県外図書館等からの借受けを希望する。
（送料の２分の１を負担していただきます。）
はい　　・　　いいえ	
出版社		出版年	年　　月	価格	円	

おことわり
○リクエストにお応えできない場合又は時間がかかる場合があります。
○予約した資料の取置期間は、連絡後１週間です。期間内に受取がない場合、予約は取消しとなります。
	
所蔵状況	所蔵なし・保留・購入　　／　　発注	所蔵あり　　湯・雄・稲・皆	
他館状況	１　県立図書館　　所蔵なし・　　／　　申込
２　県内の図書館　所蔵なし・所蔵あり

３　県外の図書館　所蔵なし・北海道・青森・岩手・山形・宮城・福島
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
４　国立国会図書館　　／　　申込
＊相互貸借　　　　(　　　　　)図書館に　　／　　申込
	
備考		
受付者		貸出	／