様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

湯沢市長　様

地方就職学生支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

地方就職学生支援事業補助金の交付を受けたいので、湯沢市移住・就業支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名		年 　　月 　　日	
住所	〒

メールアドレス		電話
番号	(固定)	
			(携帯)	
在学大学・学部		

２　内定先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	年　　　月　　　日	
内定日	年　　　月　　　日	

３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		(バス停名・駅名・空港名など)		

					

					

４　各種確認事項（チェックしてください）
別紙１「地方就職学生支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	

	誓約する	
別紙２「秋田県移住・就業支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	

	同意する	
（移住元に関する要件）
大学の卒業年度において、東京都内に本部がある大学の東京圏内（条件不利地域を除く）のキャンパスに原則４年以上在学し、当該大学を卒業する見込みである	

	見込みである	
（移住先に関する要件）
勤務地が県内に所在する企業への就職内定について	

	内定済である	
（移住先に関する要件）
卒業後に上記内定企業に就職し、市内に移住する意思について	

	意思がある	
（その他の要件）
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係について	

	関係を有していない	
（その他の要件）
日本人である、又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、特別永住者のいずれかの在留資格について	

	日本人である又はいずれかの在留資格がある	
（就業に関する要件）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	

	３親等以内の親族に該当しない	
申請日から５年以上継続して、湯沢市に居住する意思について	

	意思がある	

市使用欄
市税の滞納の有無
（徴収猶予の許可を受けている場合
は当該許可税目を除く）	無　・　有	
確認年月日	年　　月　　日	

別紙１

地方就職学生支援事業補助金の交付申請に関する誓約事項

１　秋田県移住・就業支援事業に関する報告及び立入調査について、秋田県及び湯沢市から求められた場合には、それに応じます。
２　以下の場合には、秋田県移住・就業支援事業実施要領に基づき、地方就職学生支援事業補助金の全額又は半額を返還します。
　(１)　全額返還の場合
ア　地方就職学生支援事業補助金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明したとき
イ　地方就職学生支援事業補助金の申請日から１年以内に要件を満たす就業先への就業を行わなかったとき
ウ　地方就職学生支援事業補助金の申請日から１年以内に湯沢市に転入しなかったと
　き
エ　就業から１年以内に要件を満たす就業先を辞したとき（退職日から３カ月以内に勤務地が県内に所在する別の企業に就業する場合を除く）
オ　転入日から３年未満の期間に湯沢市外に転出したとき
(２)　半額返還の場合
ア　転入日から３年以上５年以内に湯沢市外に転出したとき
３　地方就職学生支援事業補助金の受給に関する就業等の事項について、申請者の就業先法人が就業状況等についての当該事実を秋田県及び湯沢市に報告することに同意します。
４　地方就職学生支援事業補助金の交付要件の該当性等を審査するため、湯沢市が私の住民基本台帳情報、税情報等を閲覧すること並びに別紙２に記載のとおり利用、提供又は確認することに同意します。

別紙２

移住・就業支援事業（地方就職学生支援事業補助金）に係る個人情報の取扱い

秋田県及び湯沢市は、秋田県移住・就業支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）その他関係法令に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、秋田県及び湯沢市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。