様式第50号

同意書

年　　月　　日
　湯沢市長　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　市税等の減免審査のために必要があるときは、私の資産及び収入の状況につき、貴徴税吏員が官公署に調査を嘱託し、又は銀行、信託会社、私の雇主その他の関係人(以下「銀行等」という。)に報告を求めることに同意します。
　　また、貴徴税吏員の調査嘱託又は報告要求に対し、官公署又は銀行等が報告することについて、私が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えて構いません。

※	この同意書は任意提出でお願いするものです。提出しない場合でも審査上の不利益を被るものではありません。