様式第７号（第12条関係）

年    月    日

  湯沢市長　様
住    所
氏　　名
電話番号

住宅取得費用補助金請求書

年　　月　　日付け第　号で額の確定を受けた補助金について、湯沢市若者世帯住宅取得費用補助金交付要綱第12条第１項の規定により次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　円

《振込先》（交付決定者本人の口座に限ります）
金融機関名	銀行
信金　　　　　　　　　　本店・支店
農協	
預金種類	普　通　　・　当　座	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人