様式第２号（第６条関係）
（就業の場合）

年　　月　　日

湯沢市長　様

所在地
事業者名　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
※マッチングサイト掲載求人の
場合のみ	当該雇用が秋田県移住支援金対象求人による雇用であったことの確認（整理番号又はハローワーク求人番号等を記載）		
※プロフェッショ
ナル人材事業又は
先導的人材マッチ
ング事業を利用し
ている場合のみ	目的達成後に離職することが前提ではない	
	□プロフェッショナル人材事業　　□先導的人材マッチング事業	
秋田県移住・就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、秋田県及び湯沢市の求めに応じて、秋田県及び湯沢市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第２号の２（第６条関係）
（テレワークの場合）
年　　月　　日

湯沢市長　様

所在地
事業者名　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署
の所在地		
勤務先電話番号		
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
交付金による
資金提供	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ
(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない	
秋田県移住・就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、秋田県及び湯沢市の求めに応じて、秋田県及び湯沢市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第２号の３（第６条関係）
（テレワークの場合※個人事業主・フリーランスの方向け）
年　　月　　日

湯沢市長　様

申請者
居住地　　　　　　

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　時間
　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　日	
	平日　　時　　分　　～　　時　　分（うち休憩時間　　　分）

土曜　　時　　分　　～　　時　　分（うち休憩時間　　　分）

日祝　　時　　分　　～　　時　　分（うち休憩時間　　　分）	
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　時間
　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日		
	主な就労時間帯	時　　　分　～　　　時　　　分
　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	　　　年　　月
　  日/月、　時間/月	　年　　月
　　日/月、　時間/月	　年　　月
　 日/月、　時間/月	
特記事項（備考）		
秋田県移住・就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、秋田県及び湯沢市の求めに応じて、秋田県及び湯沢市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。