様式第６号（第８条関係）

　年　　月　　日

湯沢市長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

移住・就業支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日付け第　　号で額の確定を受けた補助金について、湯沢市移住・就業支援事業補助金交付要綱第８条の規定により次のとおり請求します。

１　補助金の名称　　　　□　移住支援事業補助金
　　　　　　　　　　　　□　地方就職学生支援事業補助金

２　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先金融機関
払込先金融機関名	銀行 ・ 金庫 ・ 農協 
支店 ・ 支所	
預金口座番号	普通・当座	　№	
口座名義人	（フリガナ）　	
		
※交付申請書に記載の申請者名義の口座に限ります。

連絡先氏名：
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