別記様式（第９条関係）

湯沢市トイレカー使用報告書

年　　月　　日
湯沢市長　様

借受者　所 在 地
団 体 名
代表者名
電話番号

湯沢市トイレカー貸付要綱の規定により、次のとおり報告します。
使用日時	　　　　　年　　月　　日（　）　午前・午後　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日（　）　午前・午後　　時　　分まで	
車両番号	秋田	
使用距離	借受時　　　　　㎞	返却時　　　　　㎞	走行距離　　　　㎞	
活動内容		
使用場所		
運 転 者	住　所		
	氏　名		
事故等の有無	有　・　無	毀損の有無	有　・　無	
確認事項	汚水タンク汲取り□	排泄口清掃　　□	トイレ室内清掃□	
	車内清掃　　　□	車内・車体清掃□	燃料給油　　　□	
備　　考