様式第５号（第10条関係）
　年　　月　　日

  湯沢市長  様
申請者  住    所
              　　　　　　 氏    名　　　　　　　　 
                                      　　　　　　　　電話番号

住宅取得費用補助金交付申請書兼実績報告書

住宅取得費用補助金の交付を受けたいので、湯沢市若者世帯住宅取得費用補助金交付要綱第10条第１項の規定により、申請します。

住宅の所在地		
住宅の所有者		
補助対象	□工事請負契約　　□売買契約	
補助対象経費	  　　　　　　　  円	
補助金申請・実績	　　　　　　　　　円（内子育て世帯加算　　　　　　円）
　　　　　　　　　　（内移住者世帯加算　　　　　　円）	
所有権保存登記等完了日		
居住開始日	年　　月　　日	
他の補助金	有　・　無
（補助金名：　　　　　　　　　　　　　金額：　　　　　円　）	
誓約事項	□　申請者及びその配偶者が湯沢市に定住する意思があること。
□　湯沢市若者世帯住宅取得費用補助金交付要綱第14条第１項のいずれかに該当することとなったときは、交付された補助金の全部又は一部を返還します。	
添付書類	□　住宅登記事項証明書
□　売買代金領収書又は振込受付書等の写し（住宅取得費用の支払いを証明する書類）
□　居住後における世帯全員の住民票の写し
□　母子健康手帳の写し（妊婦がいる場合のみ）
□　住宅の外観、居室、台所、浴室、便所等の写真
□　その他市長が必要と認める書類	

市税及び上下水道料金の納付状況に関する同意書

補助金の交付決定のため、湯沢市が私の市税及び上下水道料金の納付状況についての確認を行うことに同意します。

申請者記入欄	
氏名（カナ）		生年月日	年　　月　　日	
申請者の配偶者記入欄
氏名（カナ）		生年月日	年　　月　　日	

市記入欄	
市税の滞納の
有無	申請者	無 ・ 有	確認年月日	年　　月　　日	
	配偶者	無 ・ 有	確認年月日	年　　月　　日	
上下水道料金の
滞納の有無	申請者	無 ・ 有	確認年月日	年　　月　　日	
	配偶者	無 ・ 有	確認年月日	年　　月　　日