様式第1号(第3条関係)
(表面)

消防団協力事業所認定申請書

年　　月　　日

　湯沢市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所等所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所等名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　湯沢市消防団協力事業所表示制度実施要綱第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。

　1　申請区分(該当する区分にレ点を記入してください。)
　　□新規(はじめて消防団協力事業所の表示を受ける場合)
　　□追加(既に消防団協力事業所の表示を受けており、その有効期間内に追加して他市町村の表示を受ける場合)

　2　協力内容(該当する項目に○印を付けてください。)
　項目番号	○印	取組内容	
1	　	事業所規模に応じた人数が消防団に入団している。	
2	　	従業員の就業時間中における消防団活動について、積極的に配慮している。	
3	　	災害時等に事業所の資機材等を消防団に提供するなど協力している。	
4	　	その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	
その他参考事項	　	

(裏面)
　3　従業員等の消防団所属状況
従業員等氏名	所属消防団名	市町村名	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　4　添付資料
　　(1)　会社案内、パンフレット等
　　(2)　上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
　　(3)　その他審査に必要な資料

市記入欄	【特記事項】

表示年月日　　　　　年　　月　　日