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様式第１号（第２条関係）
固定資産税不均一課税申請書

年　　月　　日
湯沢市長　様
申請者　所 在 地
　　　　名　　称
　　　　代表者名　　　　　　　　

湯沢市地方活力向上地域における固定資産税の不均一課税に関する条例第４条第１項の規定により、次のとおり不均一課税を申請します。

不均一課税を受けようとする建物

所在地

家屋番号

種類

構造

床面積

取　得
年月日

取得価額
①

| | | | | ㎡ | 年 　月　日 | 円
| | | | | ㎡ | 年 　月　日 | 円

上記建物に係る土地

所在地

地番

地積

建物着工
年月日

取　得
年月日

取得価額
②

| | | ㎡ | 年 　月　日 | 年 　月　日 | 円
| | | ㎡ | 年 　月　日 | 年 　月　日 | 円
不均一課税を受けようとする償却資産の取得価額 | 種　　　類 | 取　　得　　価　　額
| 構築物（ｱ） | 円
| 機械及び装置（ｲ） | 円
| 車両及び運搬具（ｳ） | 円
| 工具器具及び備品（ｴ） | 円
| 計（ｱ+ｲ+ｳ+ｴ）③ | 円
①＋②＋③の額 | 円
| 事業の種類及び名称 | |
| 所在地及び電話番号 |
| この申請の担当者 |
| 操業開始日 |
添付資料　　１ 事業計画書　　　２ 不動産登記簿謄本
　　　　　　３ 生産設備明細書　４ 土地及び建物の平面図