様式第１号(第５条関係) 
放課後児童健全育成事業利用申請書
　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
湯沢市長　様
〒　　　－
保護者　　　　住所　湯沢市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先①　　－　　－　　　自宅・父・母・（　　　）
緊急連絡先②　　－　　－　　　自宅・父・母・（　　　）

放課後児童健全育成事業を利用したいので、湯沢市放課後児童健全育成事業実施要綱第５条の規定により申請します。また、事業の利用に当たり次の事項に同意します。
(１)　申請書の内容について、利用する児童クラブへ情報提供すること。
(２)　入所選考のため、市が必要な住民基本台帳及び市民税課税資料（同一世帯員を含む）の公簿等の確認や必要な資料を他行政機関等に求めること。　　
（ふりがな）
児童氏名	　
生年月日	生年月日	年 　月 　日	
	　
			
学校名	小学校　　　年　　　	
利用希望ｸﾗﾌﾞ	第１希望（　　　　　　　　　　　　）第２希望（　　　　　　　　　　　　）　　　　第３希望（　　　　　　　　　　　　）	
利用希望期間	利用開始　令和　　年　　月　　日　から　終了　令和　　年　　月　　日　まで	
利用希望日	□月　□火　□水　□木　□金　□土　 （週　　日利用）
□長期休業日（□春休み　□夏休み　□冬休み）（週　　日利用）
□学校休業日（代休日）　□その他（　　　　　　　　 　　　）	
利用児童の
情報	障がい手帳等の有無	　□無　□身体障害者手帳　□療育手帳　□特別児童扶養手当	
	アレルギーの有無	　□無　□有→（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他特記事項		

利用希望の
理由	父　□就労　□介護　□障がい･疾病　□災害復旧　□職業訓練　□虐待・ＤＶ　□育児休業中の既クラブ利用児童の利用　□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	母　□就労　□介護　□障がい･疾病　□災害復旧　□職業訓練　□出産前後　□虐待・ＤＶ　□育児休業中の既クラブ利用児童の利用　□その他（ 　　　　　　　　　　　　 ）	
	家族　□就労　□介護　□障がい･疾病　□災害復旧　□職業訓練　□その他（         ）	
同居家族の状況	氏　名	続柄	生年月日	障がい	勤務先・学校名	電話番号	
	　	　	年　月　日	有・無		　　－	
	　	　	年　月　日	有・無		　　－	
	　	　	年　月　日	有・無		　　－	
	　

	　	年　月　日	有・無		　　－	
	　	　	年　月　日	有・無		　　－	
			年　月　日	有・無		　　－	
該当・適用されている世帯	□　ひとり親家庭　　　□　生活保護世帯