不当利得(資格喪失後の受診)

不当利得とは

社会保険等への加入や湯沢市外へ転出した方が、湯沢市の国民健康保険の資格がなくなったにもかかわらず、湯沢市の国民健康保険で医療機関を受診した場合や、さかのぼって湯沢市の国民健康保険の資格を喪失した場合などは、「不当利得」というかたちで湯沢市が医療機関等へ支払った医療給付費分を返還していただきます。
これは、湯沢市の国民健康保険で受診したことにより、本来社会保険等が負担すべき医療給付費分(7割または8割)を湯沢市が医療機関等へ支払っていることから、加入されていた方から湯沢市へ返還していただき、返還していただいた分を社会保険等に改めて請求し直していただくものです。返還の流れは次のとおりです。

1. 医療機関に一部負担金を支払います。
2. 医療機関より保険分の請求が湯沢市国民健康保険にきます。
3. 該当者の資格を確認し、医療機関に保険分(7割または8割)の支払いをします。
   本来であればここまでで完結します
4. 不当利得のため、湯沢市国民健康保険から世帯主に保険給付分の返還請求をします。
5. 不当利得返還請求分を世帯主が湯沢市国民健康保険に支払います。
6. 支払いの確認ができましたら、湯沢市国民健康保険から世帯主宛に該当した分の診療報酬明細書を封印して送付します。
7. 湯沢市国民健康保険に返還した分を新たに加入した健康保険に請求します。その際、不当利得を支払った領収書と、湯沢市国民健康保険から送付された診療報酬明細書が必要になります。詳しい申請方法については、加入された健康保険にご確認ください。
8. 新たに加入した健康保険より、保険給付分が返還されます。

湯沢市国民健康保険に返還した分が、新たに加入した健康保険から申請により返還されますので、最終的な負担は変わりませんが、保険分を一時的に支払う必要や、申請の手続きをしなければならないなど、経済的・時間的負担になると思われます。
他の健康保険に加入した際は、お早めに脱退の手続きを行い、湯沢市の国民健康保険で受診しないようにしてください。また、脱退の届出をしたあと、現在かかっている医療機関に健康保険が変更になったことを必ず申し出てください。

保険者間調整とは

医療機関を受診の際に加入していた健康保険が、全国健康保険協会（協会けんぽ）または他の自治体の国民健康保険の場合に限り、加入していた健康保険と湯沢市との保険者間で調整することができます。該当する場合は通知しますので、申請してください。なお、保険者間調整を申請しても返納金の全額を精算できない場合、不足分をお支払いいただく場合があります。