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更新日：2022年12月14日更新
介護保険事業者の指定に関する書類の様式を掲載しています。
市への申請手続きの際にご活用ください。
指定・更新・変更届出関係様式（共通）
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第1号 | 指定申請書 |
| 様式第2号 | 指定を不要とする旨の申出書 |
| 様式第3号 | 変更届出書 |
| 様式第4号 | 再開届出書 |
| 様式第5号 | 廃止・休止届出書 |
| 様式第6号 | 指定辞退届出書 |
| 様式第7号 | 指定更新申請書 |
| 様式第8号 | 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 |
事前協議関連様式
介護保険事業所を開設する場合は、指定申請の前に事前協議の手続きが必要です。
事前協議の対象は、指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、総合事業の、市に指定権限のあるサービスです。
事前協議申請書の提出前に、市長寿福祉課介護保険班へ必ずご連絡ください。
居宅サービス事業者関連様式
サービス種別
- 訪問介護
- 訪問入浴介護
- 訪問看護
- 訪問リハビリテーション
- 居宅療養管理指導
- 通所介護
- 通所リハビリテーション
- 短期入所生活介護
- 短期入所療養介護
- 特定施設入居者生活介護
- 福祉用具貸与
- 特定福祉用具販売
- 居宅介護支援
| 付表様式番号 | サービス種別 |
|---|---|
| 付表1-1 | 訪問介護 |
| 付表1-2 | 訪問介護 (事業所所在地以外の場所で一部実施する場合) |
| 付表2 | 訪問入浴介護 |
| 付表3-1 | 訪問看護 |
| 付表3-2 | 訪問看護 (事業所所在地以外の場所で一部実施する場合) |
| 付表4 | 訪問リハビリテーション |
| 付表5 | 居宅療養管理指導 |
| 付表6-1 | 通所介護 |
| 付表6-2 | 通所介護 (事業所所在地以外の場所で一部実施する場合) |
| 付表7 | 通所リハビリテーション |
| 付表8-1 | 短期入所生活介護 (単独型) |
| 付表8-2 | 短期入所生活介護 (空床利用型・併設事業所型) |
| 付表8-3 | 短期入所生活介護 (本体施設が特養以外の場合の併設事業所型) |
| 付表9 | 短期入所療養介護 |
| 付表10 | 特定入居者生活介護 |
| 付表11 | 福祉用具貸与 |
| 付表12 | 特定福祉用具販売 |
| 付表13 | 居宅介護支援 |
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 参考様式1 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 参考様式2 | 管理者等経歴書 |
| 参考様式3 | 平面図 |
| 参考様式4 | 居室面積一覧表 |
| 参考様式5 | 設備・備品等一覧表 |
| 参考様式6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 参考様式7 | サービス提供実施単位一覧表 |
| 参考様式8-1 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う自称所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (指定居宅サービス事業者) |
| 参考様式8-2 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う自称所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (指定介護予防サービス事業者) |
| 参考様式9-1-1 | 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (居宅サービス事業所用) |
| 参考様式9-1-2 | 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (介護予防サービス事業所用) |
| 参考様式9-1-3 | 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (居宅介護支援事業所用) |
| 参考様式9-2 | 役員等名簿 |
| 参考様式10 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
地域密着型サービス事業者関連様式
地域密着型サービス添付書類一覧 [その他のファイル／540KB]
| 別添番号 | サービス種別 |
|---|---|
| 付表1 | 夜間対応型訪問介護 |
| 付表2 | 認知症対応型通所介護 |
| 付表3 | 小規模多機能型居宅介護 |
| 付表4 | 認知症対応型共同生活介護 |
| 付表5 | 特定施設入居者生活介護 |
| 付表6 | 介護老人福祉施設入所者生活介護 |
| 付表7 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
| 付表8 | 複合型サービス |
| 付表様式番号 | サービス種別 |
|---|---|
| 付表1-1 | 夜間対応型訪問介護 |
| 付表1-2 | 夜間対応型訪問介護 (事業所所在地以外の場所で一部実施する場合) |
| 付表2-1 | 認知症対応型通所介護 (単独型・併設型) |
| 付表2-2 | 認知症対応型通所介護 (共用型) |
| 付表2-3 | 認知症対応型通所介護 (事業所所在地以外の場所で一部実施する場合) |
| 付表3-1 | 小規模多機能型居宅介護 |
| 付表3-2 | 小規模多機能型居宅介護 (事業所所在地以外の場所で一部実施する場合) |
| 付表4 | 認知症対応型共同生活介護 |
| 付表5 | 地域密着型特定施設入居者生活介護 |
| 付表6 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
| 付表7-1 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
| 付表7-2 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (事業所所在地以外の場所で一部実施する場合) |
| 付表8 | 複合型サービス |
地域密着型サービス参考様式 [その他のファイル／636KB]
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 参考様式1 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 参考様式2 | 管理者経歴書 |
| 参考様式3 | 平面図 |
| 参考様式4 | 居室面積等一覧表 |
| 参考様式5 | 設備・備品等一覧表 |
| 参考様式6 | 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 |
| 参考様式7 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 参考様式8 | サービス提供実施単位一覧表 |
| 参考様式9-1 | 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
| 参考様式9-2 | 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
| 参考様式10 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
|
参考様式11 |
運営推進介護 |
介護給付費体制届及び介護給付算定に係る体制等状況一覧表様式
介護給付費体制届及び介護給付算定に係る体制等状況一覧表1（様式別紙1-2及び38、届出書） [Excelファイル／389KB]
介護給付費体制届及び介護給付算定に係る体制等状況一覧表2（様式別紙5-7） [Excelファイル／97KB]
介護給付費体制届及び介護給付算定に係る体制等状況一覧表3（様式別紙8以降） [Excelファイル／515KB]
老人居宅生活支援事業等の届出について
介護保険法における以下のサービスについては、事業の開始・変更・廃止または休止の場合は、老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業の届出も必要となります。
- (介護予防)訪問介護
- (介護予防)通所介護
- (介護予防)短期入所生活介護
- 夜間対応型訪問介護
- (介護予防)認知症対応型通所介護
- (介護予防)小規模多機能型居宅介護
- (介護予防)認知症対応型共同生活介護
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
（様式）老人居宅生活支援事業 [その他のファイル／24KB]
また、特養等併設でない以下のサービスについては、老人居宅生活支援事業の届出でなく、老人福祉施設の設置・変更・廃止または休止の届出が必要です。
- (介護予防)通所介護
- (介護予防)短期入所生活介護
- (介護予防)認知症対応型通所介護
（様式）老人デイサービスセンター等 [その他のファイル／47KB]
法人番号1000020052078
〒012-8501 秋田県湯沢市佐竹町1番1号
電話（代表）：0183-73-2111（代表）Fax：0183-73-2117
開庁時間：午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜・日曜・祝日・年末年始は除く）
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