居宅介護支援事業所向け情報

各種申請様式について

介護保険制度に係る各種様式について、関連ファイルに掲載しておりますので、ご活用ください。

関連ファイル

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／85KB]　（令和4年10月1日更新）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／99KB]（令和4年11月1日更新）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／102KB]（令和4年10月1日更新）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／100KB]（令和4年10月1日更新）
• 要介護状態区分変更連絡票 [PDFファイル／25KB]

居宅サービスに係る質問票

• 居宅サービスに係る質問票[Wordファイル／32KB]

過誤申立依頼関係

• 過誤申立依頼書(介護・予防)[Excelファイル／56KB]
• 過誤申立依頼書(総合事業)[Excelファイル／51KB]

住宅改修費関係

• 住宅改修承認申請書（事前申請） [PDFファイル／136KB]
• 住宅改修承諾書[Wordファイル／28KB]
• 住宅改修によるユニットバス施工工事見積例[Excelファイル／18KB]
• 住宅改修費支給申請書兼請求書（受領委任払い） [PDFファイル／397KB]
• 住宅改修費支給申請書兼請求書（受領委任払い） [Excelファイル／56KB]
• 住宅改修費支給申請書兼請求書（償還払い） [PDFファイル／395KB]
• 住宅改修費支給申請書兼請求書（償還払い） [Excelファイル／56KB]

福祉用具購入費・貸与関係

• 福祉用具購入費支給申請書兼請求書（受領委任払い） [PDFファイル／421KB]
• 福祉用具購入費支給申請書兼請求書（受領委任払い） [Excelファイル／71KB]
• 福祉用具購入費支給申請書兼請求書（償還払い） [PDFファイル／418KB]
• 福祉用具購入費支給申請書兼請求書（償還払い） [Excelファイル／68KB]
• 軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書[Wordファイル／38KB]

介護保険要介護・要支援認定申請関係

• 要介護認定等申請書 [PDFファイル／147KB]
• 要介護認定に係る情報提供依頼書[Wordファイル／35KB]

施設入退所関係

• 入退所連絡票[Wordファイル／36KB]

負担限度額認定申請書・同意書

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書 [PDFファイル／195KB]　

短期入所サービス特例利用事前申請

• 短期入所サービス特例利用事前申請書 [Wordファイル／19KB]

介護保険送付先変更届

• 被保険者証等送付先登録届出書 [PDFファイル／205KB]　
• 被保険者証等送付先廃止届出書 [PDFファイル／110KB]

再交付申請書

• 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／106KB]