県外などで妊産婦等健康診査を受けられる方へ

県外などの医療機関で妊産婦等健康診査を受けられる方へ

湯沢市では、湯沢市に住所を置いたまま県外などの委託医療機関以外で妊産婦等健康診査を受けられた方に対し、健診費用の助成事業を行っています。
助成を希望される場合は、事前に申請書の交付を受けてください。(このページからも申請書を印刷することができます)
県外などの医療機関で健診を受けますと、支払いはいったん自己負担となりますが、以下の書類を湯沢市に提出すると、審査後、基準額を上限に健診費用を助成いたします。

1. 妊産婦等健康診査費助成金交付申請書兼請求書
   　(申請用紙は子ども未来課にあります。また、関連ファイルからダウンロードできます。)
2. 健康診査結果と医師のサインが入った受診票
   　(※忘れずに受診医療機関から受け取ってください)
3. 医療機関が発行した健康診査に係る領収書及び診療明細書

なお、湯沢市から転出されますと助成はできません。転出先の市町村で受診票の再交付を受けてから受診してください。

健診費用の助成の流れ

1)県外などの産婦人科医院や助産所や歯科医院へ受診・支払い
2)湯沢市へ申請
3)湯沢市から交付決定・振込み

関連ファイル

• 妊産婦等健康診査費助成金交付申請書兼請求書 [Wordファイル／15KB]
• 妊産婦等健康診査費助成金交付申請書兼請求書（記入例） [PDFファイル／131KB]
• 委任状 [Wordファイル／30KB]
• 委任状（記入例） [PDFファイル／96KB]
• 妊婦健康診査費用基準額 [PDFファイル／174KB]