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排水設備工事指定工事店関連様式

印刷用ページを表示する 更新日:2020年9月25日更新
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排水設備工事関連様式

公共下水道と農業集落排水で様式が異なりますのでご注意ください。

公共下水道区域

様式No. 名称 備考 形式
第1号 排水設備等計画確認申請書[Wordファイル/23KB]   Word
第3号 排水設備等工事完了届[Wordファイル/19KB]   Word
第5号 除害施設新設等届[Wordファイル/20KB] 除害施設設置の場合 Word
第6号 除害施設新設等工事完了届[Wordファイル/16KB] 除害施設設置の場合 Word
第7号 水質管理責任者選任届[Wordファイル/19KB] 除害施設設置の場合 Word
第8号 公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届[Wordファイル/23KB]   Word
第12号 下水道使用料算定方法変更届[Wordファイル/22KB] 宅内の水源が水道のみの場合(井戸等を使用していない場合) Word
第13号 下水道使用料算定人数変更届[Wordファイル/18KB] 井戸等併用世帯であり、住民票と世帯人数が異なる場合(入院・入所等) Word

農業集落排水区域

様式No. 名称 備考 形式
第1号 排水設備等計画確認申請書[Wordファイル/29KB]   Word
第3号 排水設備等工事完了届[Wordファイル/22KB]   Word
第5号 除害施設新設等届[Wordファイル/24KB] 除害施設設置の場合 Word
第6号 除害施設新設等工事完了届[Wordファイル/22KB] 除害施設設置の場合 Word
第7号 水質管理責任者選任届[Wordファイル/19KB] 除害施設設置の場合 Word
第8号 農業集落排水処理施設使用開始(休止・廃止・再開)届[Wordファイル/20KB]   Word
第10号 農業集落排水施設使用料算定方法変更届[Wordファイル/18KB] 宅内の水源が水道のみの場合(井戸等を使用していない場合) Word
第11号 農業集落排水施設使用料算定人数変更届[Wordファイル/18KB] 井戸等併用世帯であり、住民票と世帯人数が異なる場合(入院・入所等) Word

排水設備指定工事店指定関連様式

指定申請について

湯沢市下水道排水設備指定工事店の指定を受ける場合は以下の書類を提出してください。
様式一括ダウンロード[その他のファイル/172KB](zip圧縮)

No. 名称 備考 形式
1 提出書類一覧[Excelファイル/41KB]   Excel
2 申請書表紙[Excelファイル/13KB]   Excel
3-1 公共下水道排水設備工事店指定申請書(様式第2号の2)[Wordファイル/19KB] 新規の場合 Word
3-2 公共下水道排水設備指定工事店更新申請書(様式第2号の5)[Wordファイル/18KB] 更新の場合 Word
4 現在事項全部証明書(=旧商業登記簿謄本) 法人の場合(コピー不可)  
5 定款の写し 法人の場合  
6 申請者の住民票抄本 概ね一か月以内のもの(コピー不可)
続柄本籍等省略可
 
7 申請者の身分証明書 概ね一か月以内のもの(コピー不可)  
8 申請者の経歴書[Excelファイル/12KB]   Excel
9 営業所等の所在位置図 住宅地図等  
10 営業所等の建物平面図 建築確認申請図面等(縮尺を明示のこと)  
11 営業所等の写真 建物内部と外部  
12 専属する責任技術者の経歴・工事経歴[Excelファイル/12KB] 工事経歴は過去1年間の排水設備工事 Excel
13 専属する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し    
14 雇用証明書[Wordファイル/14KB]   Word
15 専属(常勤)が確認できるもの 社会保険証の写し又は雇用保険関係の写し  
16 市税 完納証明書 概ね一か月以内のもの(コピー不可)  
17 所有機器及び設備の調書[Excelファイル/11KB]   Excel
18 営業所等の工事経歴書[Excelファイル/11KB]   Excel
19 責任技術者・配管技工その他の従業員名簿[Excelファイル/14KB]   Excel
20-1 工事完成連帯保証契約書[Wordファイル/16KB]   Word
20-2 工事完成連帯保証契約書(市外工事店用)[Wordファイル/14KB] 湯沢市外に営業所等を有する場合は、湯沢市に営業所等を有する指定工事店二店との連帯保証契約が必要となります。 Word
20-3 誓約書(個人工事店用)[Wordファイル/15KB]   Word
21 工事完成連帯保証契約書に押印されている印の印鑑登録証明書 概ね一か月以内のもの(コピー不可)  
22 他市町村の指定工事店であることを証する書類 湯沢市外に営業所等を有する場合(指定工事店証等の写し)  

※書類は原則A4にそろえてくださるようお願いいたします。
※提出書類一覧の順番に綴って申請してくださるようご協力をお願いいたします。

関連ファイル